Причины, диганостика и лечение целиакии

Целиакия – это заболевание, которое возникает у людей-носителей дефектного гена, участвующего в синтезе глиадинаминопептидазы.

Глиадинаминопептидаза – это фермент, который занимается расщеплением белка глютена, а именно одной из его фракций (разновидностей) – глиадина.

Недостаток фермента проявляется существенно, ведь глютен – белок, содержащийся в пшенице, ржи, ячмене, овсе, то есть в тех зерновых культурах, из которых производят большинство продуктов питания.

Причины развития

Считается, что причиной развития заболевания является дефект в HLA-области 6 хромосомы, однако не у всех носителей дефектного гена развивается заболевание, возможно, для этого нужны дополнительные предрасполагающие факторы:

• ранний отказ от грудного вскармливания;
• вскармливание смесями или ранний прикорм, богатый глютеном;
• частые инфекции кишечника до возраста 3 лет.

В связи с этим рекомендуется продолжать грудное вскармливание минимум до 6 месяцев, а прикормы вводить не ранее 4 месяца.

Распространенность

В связи с тем, что распад глиадина нарушается, этот белок начинает распознаваться иммунной системой как чужеродный антиген, начинают вырабатываться глиадин-специфичные формы Т-лимфоцитов, локализующиеся в эпителии тонкого кишечника. Выделяются активные вещества, интерлейкины, интерферон mRNA. Существуют данные за выработку специфических антител TTG (к тканевой трансглутаминазе) и EMA (к эндомизию).

Механизмы этого патологического процесса еще изучаются, но на данный момент существуют именно такие представления.

В основном болеют европейцы, так как преимущественно они имеют дефектные гены. Женщины болеют чаще мужчин в 2-3 раза. В популяции заболевание имеет распространенность 0,2-1%, в настоящее время есть тенденции к росту. В России распространенность не изучена, предположительно составляет 1%. В азиатских странах заболевание не было распространено в связи с тем, что употребление там продуктов пшеницы не было традиционным. Теперь же целиакия диагностируется и там, отмечается рост выявления специфических антител у населения.

Раньше считалось, что целиакия проявляется сразу после рождения ребенка, так как патология наследственная. Но современные исследования показывают, что целиакия взрослых и подростков тоже существует, просто заболевание в течение многих лет проходит без выраженных симптомов. Средний возраст, в котором диагностируется заболевание, – 45 лет, в четверти случаев – после 60 лет.

Классификация

Различают 3 формы: классическую (или симптомную), атипичную (когда не выражена мальабсорбция или есть проявления, характерные для внекишечных поражений), бессимптомную (латентную, скрытую).

Классическая форма встречается примерно у 10% пациентов. Непереносимость глютена может приводить к поражению тонкого кишечника (при длительном воздействии непереносимого белка на стенку кишки в ней развиваются воспалительные процессы). Это, в свою очередь, нарушает функционирование и приводит к мальабсорбции (нарушению процесса всасывания питательных веществ). Мальабсорбция проявляется очень разнообразно, степень ее выраженности зависит от того, какие отделы вовлечены в процесс, от возраста пациента.

У детей в первые годы жизни и в дошкольном возрасте появляется рвота, боли в животе, поносы или запоры, медленно прибавляется вес, дети становятся плаксивыми, раздражительными или, наоборот, вялыми.

У детей подросткового и юношеского возраста симптомами могут выступать низкий рост, задержка в половом развитии, анемия, остеопороз, повышение АЛТ и АСТ в крови.

Целиакия у взрослых – это обычно часто возникающие боли в животе, запоры и поносы, повышенное газообразование, тошнота, иногда рвота, стул мягкий или жидкий, содержащий жиры (стеаторея), могут быть следы крови в кале.

Атипичная форма характеризуется возникновением различных состояний: герпетиформным дерматитом (появление сыпи в виде покраснений или мелких пузырьков, которое сопровождается зудом), гипоплазией зубной эмали (появление желтых и коричневых углублений на зубах), афтозным стоматитом, бесплодием (из-за задержки полового развития в подростковом возрасте), невропатиями. Иногда депрессией, эпилепсией, неврозами, которые не проходят при обычной терапии, но купируются исключением глютена из пищи.

Могут выявляться нарушения в биохимических анализах крови: повышение трансаминаз, понижение показателей холестерина, щелочной фосфатазы, альбуминов, общего белка, факторов свертывания. Так как в заболевании есть аутоиммунный компонент, то бывают ассоциированные с иммуноглобулином А нефропатии, миокардиты, артриты.

Вместе с генетической предрасположенностью к целиакии часто наследуется предрасположенность к другим заболеваниям: системная красная волчанка, сахарный диабет (1 тип), гепатит, псориаз, миастении, кардиомиопатии, тиреоидит, диффузный токсический зоб, гнездная алопеция и др. Целиакия бывает ассоциированной с синдромом Дауна, синдромом Тернера, селективным дефицитом иммуноглобулина А.

Латентная форма – отсутствие каких-либо симптомов.

Многообразие проявлений может показаться невероятным, однако при мальабсорбции организм страдает от дефицита всех необходимых ему соединений – аминокислот (в т.ч. незаменимых), микроэлементов (дефицит железа ведет к развитию анемии, дефицит кальция – к остеопорозу), витаминов, углеводов, жиров и т.д.

Диагностика

Глютеновая энтеропатия диагностируется при наличии 4 подтвержденных критериев из перечисленных:

1. Характерная симптоматика.
2. Повышение титров антител TG, EMA в несколько раз.
3. Генотип HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8.
4. Наличие признаков воспаления на биопсии.
5. Положительный эффект от исключения глютена.

Существуют генетические методы, которые позволяют определить наличие генов, отвечающих за развитие целиакии. Однако обнаружение этих генов не говорит однозначно о наличии заболевания.

Для изучения титров антител используются иммунологические исследования крови, если анализ показывает превышение нормы, то это свидетельствует лишь о том, что заболевание возможно у данного пациента, но не достоверно подтверждает его наличие. Для уточнения назначается биопсия и гистологическое исследование тканей биоптата.

Биопсия – метод забора фрагментов ткани для дальнейшего изучения под микроскопом. Чтобы получить ткани тонкого кишечника, необходимо провести ФГДС. Так как метод достаточно неприятный для пациента, его используют только после проведения других вышеперечисленных.

У тех пациентов, которые страдают герпетиформным дерматитом, тоже берут биопсийный материал, но с кожи. Если при микроскопическом изучении видны отложения иммуноглобулина А, то остальные тесты можно не проводить, диагноз подтверждается.

Лечение

Впервые это заметили во времена Второй мировой войны, когда мука была недоступна, симптомы целиакии у детей стали исчезать. После возвращения пшеницы в употребление симптомы вернулись.

Диету необходимо соблюдать всю жизнь, что является достаточно проблематичным, ведь глютен, пусть и в следовых количествах, содержится практически во всех продуктах, а специально производимые без него продукты бывает сложно найти, отличаются дороговизной, уступают во вкусовых качествах, часто содержат слишком много жиров, т.е. высококалорийны.

Серьезной проблемой является низкая мотивация пациентов на соблюдение диеты, так как ухудшение состояния происходит не сразу после употребления запретного продукта, не формируется четкой связи между употреблением глютена и снижением качества жизни. Многие люди не представляют свою жизнь без хлеба, пирожных и т.д. Необходимо доносить до пациентов, что диета необходима и что такое целиакия – это не сколько болезнь, сколько стиль жизни, ведь при исключении глютена из рациона в большинстве случаев происходит полное выздоровление.

Было предложено использовать генномодифицированную пшеницу, в которой нет фрагментов глютена, вызывающих ответ организма. К сожалению, выпечка из нее хлеба невозможна. Последнее время предлагается выпекать мучные изделия из псиллиума (муки из отрубей подорожника блошного), вкусовые качества их довольно высоки.

Разработка фармакологических методов коррекции тоже не стоит на месте. Есть идеи применения ферментов (протеаз), введение которых позволяет расщепить глютен до того, как он дойдет до кишечника, что понижает количество глютен-специфических Т-лимфоцитов, но пока не помогает исчезновению симптоматики, во всяком случае на ранних этапах лечения.

Возможно использование бактерий для внутрикишечного расщепления глиадина либо связывание его прямо в кишечнике, специфическое снижение проницаемости кишечной стенки. Однако данные методы еще разрабатываются. При резистентной форме заболевания, когда диета не помогает, могут быть эффективны цитостатические и антицитокиновые препараты, но из-за возможного развития побочных эффектов применение их ограничено.

Так как в тонком кишечнике вследствие энтеропатии размножается патогенная микрофлора и это способствует формированию диареи, то целесообразно назначать антибиотики и пробиотики (для расщепления бактериями глиадина).

Примерно у 30% пациентов развивается недостаточность секреции ферментов поджелудочной железы, поэтому для облегчения симптомов диареи и стеатореи назначают панкреатические ферменты. Это улучшает качество пищеварения и снижает нагрузку антигенами, поэтому показано всем больным.